0	 5		Регион	  Республика Дагестан	1-АП		
код региона																(код формы)		
АПЕЛЛЯЦИЯ		
о несогласии с выставленными баллами		
																								
	 	 	Предмет	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 						
	код									наименование											
	Дата экзамена	 	 	.	 	 	.	 	 												
																								
Сведения об участнике ГИА	Образовательная организация участника ГИА:													

	код ОО		(наименование ОО)		
	Пункт проведения экзамена:																	

	код ППЭ				(наименование ППЭ)		
																								
	Фамилия		 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
																								
	Имя		 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
																								
	Отчество		 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
								 	 	 	 	 	 	 	 									
	Документ,	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
	удостоверяющий	серия						 	 	 		номер	 	 				
	личность																					
																								
	Контактный телефон:	 8	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	

	Прошу пересмотреть выставленные мне результаты ЕГЭ, ГВЭ-11(нужное подчеркнуть) так как считаю, что данные мною ответы на задания были неверно (нужное отметить)
оценены -	

обработаны -	
	
(имеют технические ошибки, ошибки верификации)	

			
			
	Прошу рассмотреть апелляцию 																
	 	- в моем присутствии		 	- в присутствии лица, представляющего мои интересы		
	 	- без меня (моих представителей)															
																								
	Дата	 	 	.	 	 	.	 	 			 	 	 	 	/	 	 	 	 	 		
											подпись	ФИО			
Отметка о принятии заявления ОО	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 		
	Заявление принял:	/	 	 	 		/	 		 	 	/	 	 	 		/			
						должность	подпись	ФИО			
																								
	Дата	 	 	.	 	 	.	 	 														
Регистрация в                 конфликтной комиссии	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 		
	Заявление принял:	/	 	 	 		/	 		 	 	/	 	 	 		/			
						должность	подпись	ФИО			
																								
	Дата	 	 	.	 	 	.	 	 														
		Регистрационный номер в конфликтной комиссии										
*КК вправе отклонить заявление, если оно оформлено неверно или подано в нарушение установленных сроков.